Los nuevos paradigmas de la Medicina y los grandes avances en los análisis clínicos han transformado los enfoques sobre la prevención de enfermedades tan graves como el cáncer de cérvix o de cuello de útero. Más de 2.000 mujeres son diagnosticadas de este cáncer cada año en España, el segundo más frecuente en este sexo, tras el de mama.
Entre 2007 y 2019 de 600 a 700 mujeres fallecieron cada año en España por ese cáncer, que en un 99% de los casos es consecuencia de una infección por el virus del papiloma humano (VPH), de transmisión sexual, tan extendido que se considera que por debajo de los 30 años, más del 80% de las personas sexualmente activas son portadoras.
Las doctoras Pepa Manzano, ginecóloga de Clínica Juaneda, y Laura García, directora técnica de los laboratorios de Red Asistencial Juaneda, ofrecen una perspectiva novedosa sobre esta infección y la enfermedad asociada: La Dra. Manzano asegura que «la citología no debe ser considerada ya el único método de cribado». «No tiene sentido –añade– que una señora que viene cada año hacerse su cribado, se haga solo una citología. Las revisiones anuales no tienen porqué llevarla implícita. Existen nuevas directrices muy claras sobre el control, diagnóstico y seguimiento, del VPH para detectar la población femenina en riesgo para cáncer de cuello uterino».
Son directrices, añade la especialista, «que deberíamos implementar. Y lo que es más importante: las mujeres nos lo tendrían que pedir. Y es que muchas vienen a la consulta con intención de hacerse la revisión ginecológica anual y se les explica que es mejor hacerse una detección del VPH cada cinco años que una citología anual».
Sin embargo, añade la Dra. Manzano, cuando se les explica ese nuevo enfoque «muchas señoras no saben de lo que les estás hablando. Y además, el VPH les suena como una simple infección, o bien como una enfermedad de transmisión sexual. Y no deja de serlo, pero con sus particularidades».
La Dra. García destaca a este respecto que «muchas personas asocian la infección por VPH como la consecuencia de una conducta moralmente incorrecta, cuando lo que hay que hacer es normalizarlo. Vemos personas que son cada vez más jóvenes y de tendencias sexuales diferentes, que ya vienen con VPH persistente». «El mensaje es que en las personas jóvenes el VPH no es un riesgo, por lo que sólo debe determinarse a partir de los 30 años, del mismo modo que hablar de de personas jóvenes con VPH persistente no es real, ya que el 90% de los menores de 30 años se 'limpian' del virus gracias a su sistema inmunológico» explica la ginecóloga Pepa Manzano.
«La pandemia —añade— nos ha generado la oportunidad y la necesidad de adquirir una excelente plataforma tecnológica, que en principio hemos utilizado para realizar, hasta el momento, más de 200.000 PCRs de SARS-CoV-2 y que ahora nos sentimos obligados a destinar al estudio de otras patologías»
Disponer de toda esa plataforma «nos permite aplicar las pruebas PCR para trabajar con el virus del papiloma humano u otros patógenos genitourinarios que también pueden interesar en el ámbito de la Ginecología». Explicado de un modo sencillo, «las PCR cogen un fragmento del ácido nucleico del patógeno y lo multiplican muchas veces». «De diez copias iniciales –continúa –puedes llegar a tener millones y esa cantidad tan grande permite visualizarlo y proporciona a esta técnica la sensibilidad necesaria para que sea fiable. Además tiene una muy alta especificidad, porque se trabaja con una secuencia de ADN o ARN propia de cada germen».
Estas técnicas se caracterizan por su velocidad frente a los cultivos convencionales, que pueden durar de tres a cinco días. «Si viene una paciente con unas úlceras genitales que no se puede ni sentar, es importante poder ofrecerle al médico un resultado rápido para que pueda instaurar el tratamiento más eficiente lo antes posible», explica la Dra. García.
«El enfoque actual es que la presencia del VPH es tan elevada que entre los jóvenes ya hay que dar por hecho que lo tienen. Algunas guías clínicas recomiendan no hacer cribado citológico hasta los 25 años, e incluso pueden tener una lesión (hasta cierto grado) y la recomendación es vigilar pero no hacer nada», añade la Dra. Manzano. Y añade: «eso es porque la posibilidad de que esa lesión, a esas edades, llegue a un cáncer de cuello de útero es muy baja. En el 90% de los casos se curan solas, por lo que lo único que hay que hacer es una vigilancia activa. Valorar el cuello del útero. Intentar no hacer biopsias y hacer seguimiento hasta que desaparezca la lesión».
Hoy se sabe que el boom de la infección por VPH se produce en las primeras relaciones sexuales. Y eso con datos de España, que es uno de los países de baja incidencia, con un 80%. «Lo que significa que de diez mujeres, 8 tienen, han tenido o tendrán el VPH. Pero de esas 8, prácticamente 7 se van a curar», explica la ginecóloga de Clínica Juaneda.
«Cuando una mujer viene a la consulta del ginecólogo a hacerse un cribado, además de tomarle la muestra citológica necesitamos también hacer una determinación del virus del papiloma humano, para saber si es positiva y que tipo de virus es y el nivel de riesgo que conlleva», concluye la ginecóloga a este respecto.
En estos momentos en los que la Medicina se centra de modo tan específico en la detección del VPH como precursor del cáncer de cuello de útero, la terrible experiencia de la pandemia generada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 y sus mutaciones ha ayudado a desarrollar los procedimientos de análisis y eso ayuda también en este ámbito.
Explica la Dra. Laura García que «en la PCR de VPH, como en la del SARS-CoV-2. Se detecta un fragmento del virus que también presenta variaciones en su secuencia genética. El VPH tiene diferentes genotipos, múltiples variantes, cada una asociada a distintos grados de riesgo de oncogenicidad. De ahí la importancia de conocer exactamente cada genotipo. En el laboratorio –explica la Dra. García– además de la confirmación de esa prevalencia del 80% de positivos en muestras analizadas, estamos viendo que el VPH está saltando cada vez más a otras zonas del cuerpo, como puede ser la cavidad oral», en el sentido que ya no es momento de circunscribir la vigilancia de esta solo a la zona genital.
Aquí la Dra. Manzano destaca que «hacemos cribado de cáncer de cuello de útero, pero es que esa paciente puede tener el VPH en la amígdala, en el ano, además de en la vulva y la vagina, y en otros sitios y no lo sabremos, con lo cual se desconoce el riesgo de desarrollar la enfermedad o de contagiarla a través de otras partes del cuerpo. He tenido el caso de una paciente –añade –con cáncer de amígdala que vino para hacerse una determinación de VPH vulvo vaginal y le salió negativa. Y es que eso no quiere decir nada, porque la infección puede haberse curado en una zona y tenerla en otra», destaca la ginecóloga, ofreciendo una nueva perspectiva de esta enfermedad.
«De cada vez detectamos más VPH en frotis orofaríngeo. Por ello hay que animar a las pacientes que vienen a la consulta a hacerse un cribado con determinación de virus, tal como aconseja la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia, ya que la citología no es suficiente», enfatiza la Dra. Manzano. Y recuerda que «la citología sólo cubre entre un 50 y un 70% de diagnósticos de cánceres de cuello y cérvix. Afortunadamente, tenemos esa otra prueba –la determinación del VPH – que tiene mayor sensibilidad. La citología puede informar de que existen células cancerosas, por lo que lo ideal es que ambas pruebas se realicen conjuntamente. Los que hemos hecho cribados de VPH nos hemos horrorizado de todo lo que podría haber pasado desapercibido con una citología. Yo he visto un carcinoma de cérvix en una mujer de 32 años, con una citología normal. Tenía un virus de alto riesgo y con una colposcopia y una biopsia detecté un carcinoma infiltrante», enfatiza.
«Hay que transmitir a las pacientes que se han producido cambios y que no hay que aferrarse al inmovilismo, decirles a las señoras que esa revisión ginecológica a la que se va todos los años y que le hace sentirse segura, ha cambiado. La citología ha tenido su valor, pero ahora hay otras cosas mejores», concluye la ginecóloga de Clínica Juaneda.